在宅,在宅というけれど…

2018.04.07(22:00)

 今年は2年に一度の診療報酬改訂の年です.
 先日,中央区医師会の医療保険担当理事である私は同副会長(今年度より会長)の米田先生とともに,中央区の会員向けに説明会を行いました.

 世界に例を見ない急速な少子高齢化に対応するため,厚労省は,ますます在宅医療の裾野を広げるべく,我々のような開業医がその担い手となる様に,在宅関係の診療報酬を嵩上げしたり施設基準を緩くしたりと,躍起になっています.

 医師会でも,地域包括ケアだの医療介護連携だのという言葉を聞かない日はありませんし,今後は在宅医療を行わない医療機関は淘汰されていくだろう,などと徒らに危機感を煽るような論調さえ目にします.

 ただ在宅医療を真面目にやろうとすると,まず24時間対応が前提です.もちろん患者さんが増えてくると1人では困難ですから,訪問看護ステーションや地域の病院と連携するのはもちろん,他の医師を雇ったり,何人かの医師でグループを組んだりして対応するという選択肢も出てきます.

 しかし,どういう方法であれ,状態が悪くなりがちな要介護や終末期の患者さんを抱えるので日常的に拘束されている状態に近くなるわけで,在宅医療専門の同業者に話を聞いても,海外はおろか国内旅行でさえ行きにくいという声もききます.

 わたしとて在宅医療の必要性は十分理解していますし,人生の最期を自宅で過ごしたいという患者さんがいれば,出来る限り意に沿うように援助していくべきとは思います. 現に当院にも,定期的に訪問している患者さんが数人いますし,自宅での看取りも何回かしました.御本人やご家族から感謝の言葉をいただくと嬉しいものです.

 けれども個人的には,自分の守備範囲はやはり専門の循環器の病気を中心とした外来医療がメインだと考えていますし,在宅医療を手広くやっていくようなキャパシティもモチベーションもあまりないというのが正直なところです.

 わたしは外科医としての勤務医時代,それこそ正月も盆もないような生活をしていました.緊急オペや急変で時と場所を問わず呼び出されることは日常茶飯事,労働基準法などどこ吹く風,残業100時間以上は当然でした.でもこの仕事にやり甲斐も感じていましたし,特に若い頃は私生活を犠牲にしても気力と体力そして使命感とで頑張れました.

 しかし年齢と共に体力的にも精神的にもきつくなり,何よりも,こんな生活をいつまで続けられるのかという漠然とした不安が身をもたげ始めました.
 不純な動機と言われるかもしれませんが,正直いうとその状態から脱却したかったというのが開業医になった理由のひとつです.

 もちろん開業も予想以上に多忙ですが,何よりもオンとオフがはっきりしているからこそ,肉体的にも精神的にも勤務医時代に比べれば遥かに楽なので,長期の海外旅行なども出来るようになりました.自分の体調も良好ですから,患者さんにも良い医療を施せていると自負しています.
 それに批判を覚悟で述べれば,もう自分は四半世紀の勤務医時代に十分滅私奉公しましたし,人生の後半くらい少しは自分や家族のために使わせてもらってもバチも当たらないだろうと思っているのです.

 医師とてその職業である前にひとりの人間であり,働き方改革が声高に叫ばれている昨今,医療従事者特に医師だけがその蚊帳の外で,あいも変わらず自己犠牲の精神と使命感だけで私生活さえ犠牲にせざるを得ないというのはどうかと思います.
 
 そもそも国が入院医療を減らして在宅医療を推進する本当の目的は,なによりも膨れ上がる医療費の抑制であり,結局我々開業医が,在宅医療の普及という錦の御旗の元にその負担を強いられていると言っても過言ではありません.今は勤務医の負担ばかりが大問題となっていますが,このままではいずれ逆に開業医の方が疲弊しきってしまうでしょう.
 厚労省が診療報酬を少しいじるくらいの小手先の方法では在宅医療に踏み出す医師がなかなか増えないのは当然です.在宅,在宅と声高に叫ばれてもすべての医師がマザーテレサのようにはなれないのです.

 また,いくら地域包括ケアシステムを確立して我々医療従事者が密に連携して援助したところで,核家族が進む昨今,やはり一番普段のかかるのは家族です.親の介護のために健康を害したり,仕事はおろか結婚さえも諦めざるを得ないケースは枚挙にいとまがありません.

 特養や老健,サービス型高齢者住宅などに続いて今年度から介護医療院という新しい形態の介護施設が創設されるそうですが,どうしても最期まで自宅で過ごしたいという人はいるにせよ,状況的に施設入居の方が望ましい,また本人も家族も入居を希望しているにもかかわらず,順番待ちや費用の面でなかなか叶わないという例があまりにも多すぎます.

 今,入居金も毎月の費用も驚くほど高額で富裕層しか入居できないような介護付き有料老人ホームが雨後の筍のごとく増えていますが,こういった施設を誰もが手の届くようなようものにし,家族がいつでも気軽に会いに行き一緒に泊まることも出来るようにすること,そして介護士などの待遇をもっともっと良くして仕事のモチベーションを上げること,そんなことの方が,介護する側,される側,そして我々の医療従事者にとってもよほどハッピーなのではないかと思うのですが,どうでしょうか?


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